瞳孔观察操作流程

## 瞳孔观察操作流程

| 操作步骤 | 操作程序 | 注意事项 |
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| **操作前** | | |
| **（一）评估** | | |
| 1. 评估患者年龄、病情、意识状态、生命体征、合作程度及文化水平，向患者解释检查瞳孔的目的，取得患者配合； 2. 评估患者有无眼部外伤、手术史，当前有无使用药物散瞳； 3. 评估患者有无球结膜水肿； 4. 病室环境安静、舒适、整洁，光线适宜。 | | |
| **（二）准备** | | |
| 1. 护士准备 | 服装鞋帽整洁，符合着装要求，语言柔和恰当，态度和蔼可亲，七步洗手法洗手。 | |
| 2. 病人准备 | 双人核对医嘱：床号、姓名、观察瞳孔频率、开始时间。 核对患者信息：两种以上的方法核对。 | |
| 3. 用物准备 | 手电筒、瞳孔评估尺。 | |
| **操作中** | | |
| 1. 核对信息，患者准备 | 1. 携用物至床旁； 2. 再次核对患者信息。 | |
| 2. 瞳孔评估 | 通过瞳孔形状、大小、是否对称、对光反射、调节反射和辐辏反射6个方面评估患者的瞳孔情况。 （1）评估瞳孔形状：评估者一手拇指、食指拨开患者上下眼睑，观察瞳孔的形状是否正圆，边缘是否整齐，位置是否居中； （2）评估瞳孔大小：持瞳孔评估尺比对瞳孔大小，是否对称，并正确读数； （3）评估对光反射：持手电筒将光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开，瞳孔迅速缩小为直接对光反射灵敏，未被直接照射的一侧瞳孔同时也缩小为间接对光反射灵敏，同法评估另一侧； （4）评估调节反射：嘱患者注视远处检查者的示指，然后迅速移动示指至患者鼻根部，正常调节反射可见双瞳缩小； （5）评估辐辏反射：嘱患者注视远处检查者的示指，然后缓慢移动示指至患者鼻根部，正常辐辏反射可见双眼内聚。 | |
| 3. 结果判别 | （1）正常：瞳孔为等大等圆、边缘整齐、位置居中，直径为3～4mm，直接、间接对光反射应灵敏，调节反射和辐辏反射正常。 （2）异常：①瞳孔形状不规则或双侧不对称。②双侧瞳孔散大或缩小。③一侧瞳孔散大或缩小。④瞳孔直接、间接对光反射迟钝或消失。⑤调节反射和辐辏反射消失。 | |
| 4. 健康宣教 | 给予患者及家属健康宣教。 | |
| **操作后** | | |
| 1. 洗手 | 七步洗手法洗手。 | |
| 2. 记录，报告异常 | （1）①瞳孔形状。②瞳孔大小。③瞳孔对光反射。④瞳孔调节反射。⑤瞳孔辐辏反射。 （2）瞳孔异常应立即告知医生。 | |