谵妄筛查技术操作流程

## 谵妄筛查技术操作流程

| 操作步骤 | 操作程序 | 注意事项 |
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| **操作前** | | |
| **（一）评估** | | |
| 1. 评估患者既往疾病史、药物史； 2. 评估患者意识状态、生命体征及血流动力学情况； 3. 评估患者的危险因素：高危因素（个体因素、环境因素、心理因素），诱发因素（危险疾病因素、医源性因素）； 4. 评估患者全身各管路固定情况，保证安全。 | | |
| **（二）准备** | | |
| 1. 护士准备 | （1）服装鞋帽整洁，符合着装要求，语言柔和恰当，态度和蔼可亲。 （2）核对患者信息：两种以上的方法核对。 （3）七步洗手法洗手。 | |
| 2. 用物准备 | 筛查工具：CAM-ICU评估量表。 | |
| **操作中** | | |
| 1. 核对信息，患者准备 | 1. 携用物至床旁。 2. 再次核对患者信息（同前）。 | |
| 2. CAM-ICU方法 | **评估特征1：意识状态急性改变或波动** （1）患者的意识状态是否与其基线状况不同？ （2）在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有任何波动？ （3）表现为镇静量表、GCS或既往谵妄评估得分的波动。上面任何一个问题的答案为“是”，特征1即为阳性。 | **基线意识状态**：患者入院前的意识状态。从患者家属、朋友或病历中获取该信息，并 将此记录在病历中，以促进医务人员间的沟通。 |
| | **评估特征2：注意力障碍** ①数字法 指导语：握着手对患者说：“我要给您朗读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’。提一下我的手。”然后用正常语调、按顺序朗读下列数字。20080388 判断：当读到数字“8”时，患者没有捏手，或者读到其他数字时患者做出捏手的动作，均为错误。 ②图片法 第1步：5张图片（从绿色卡片开始） 指导语：对患者说：“先生或女士，我要给您看几张常用物品的图片，请仔细看并尽量记住每张图片，因为一会儿我要问您哪些图片您已经看过。”然后，给患者看第一步的图片，同时说出每张图片上物品的名称，反复评估时需每天更换图片册。给患者看前5张图片，每张看3s。 第2步：10张图片（从红色卡片开始） 指导语：对患者说：“现在我要给您多看几张图片，其中有些图片您刚才已经看过，有些您没看过，当您看每一张图片时请告诉我您刚才是否看过这张图片，点头表示看过（示范），摇头表示没看过（示范）。”然后给患者看10张图片（5张看过，5张没看过），每张看3s。 评分：本检查是根据第2步错误回答“看过”或“未看过”的图片个数计算。10个数字或图片，错误数>2个，特征2即为阳性。 | 当患者使用镇静剂时，给药所导致的意识状态改变也被认为是意识状态的波动，因为一般很难完全区分是疾病导致的意识改变还是药物导致的意识改变。 提问时尽量将答案为“是”和“否”的题交替使用。反复评估时，可以交替使用另一套是非题。 |
| | **评估特征3：意识水平改变** 如果患者当前的意识水平是除清醒（RASS0分）以外的任何状态，特征3即为阳性。 | |
| | **评估特征4：思维混乱（4道是非题：1个指令执行）是非题：** 第一组问题：（1）西瓜瓤是红色的吗？（2）鸡生活在水里吗？（3）50米比100米长对吗？（4）沙子可以吃吗？ 第二组问题：（1）土豆里面是红色的吗？（2）鱼是生活在水里的吗？（3）100元比10元多吗？（4）青菜可以炒来吃吗？ | 即使患者回答是非题的正确率为100%，还是推荐评估两步指令执行，因为患者有可能是因幸运而将4个问题全猜对。 |
| 3. 执行指令 | 检查者在患者面前伸出2根手指，跟患者说“伸出这几根手指”，然后说：“现在用另一只手伸出同样的手指”。 如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一根手指”。是非题+执行指令（共5个）的错误数>1，特征4为阳性。 | |
| 4. CAM-ICU总体评估 | 特征1+特征2+特征3或特征4阳性=CAM-ICU阳性 | |
| **操作后** | | |
| 1. 洗手，结果告知 | 1. 洗手记录；告诉患者或家属筛查结果，介绍预防谵妄的措施。 2. 收拾用物，七步洗手法洗手。 | |
| 2. 记录，报告异常 | 记录患者的结果（阴/阳性）。 | |