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## 急性脑卒中急救流程图
```bash
graph TD
 A[识别脑卒中的体征和症状] --> B[评估气道、呼吸、循环、 生命体征]
 B --> C[紧急处理、ABC支持]
 B --> D[进行院前脑卒中评估,进行神经系统检查,症 状开始时间,诱因,主要症状特点,伴随症状, 既往疾病史,外伤史,药敏史及用药情况]
 D --> E[测量血糖,血氧饱和度,取得12导联心电图。 尽快转运,启动卒中医疗小组,安排进行紧急 脑部CT或MRI]
 E --> F[根据患者情 况对症处理]
 E --> G[CT是否显示任何出血]
 G -->|无出血| H[可能发生急性脑卒中,考虑进行溶栓治 疗: 检查是否符合溶栓治疗的禁忌症 再次进行神经病学检查:症状是否迅速 改善至正常]
 G -->|有出血| I[寻求神经内科医生或神经外科 医生指导考虑转移患者]
 H --> J[患者是否仍需要溶栓治疗]
 J --> K[给予阿司匹林]
 J --> L[向患者家属说明治疗风险及益处,如果 接受给与rtPA,24h内不得使用抗凝或 抗血小板治疗]
 K --> M[开启脑血管出血或缺血治疗流程 收入卒中病房或重症监护病房]
 I --> M
 L --> N[开始rtPA给药卒中治疗途径: 积极监测血压 积极出现神经功能恶化 紧急收入卒中病房或重症监护病房]
 N --> M
```

## 卒中急救操作指南

## 瞳孔观察操作流程

## 谵妄筛查技术操作流程

| 操作步骤 | 操作程序 | 注意事项 |
| :--- | :--- | :--- |
| **操作前** | | |
| **（一）评估** | | |
| 1. 评估患者既往疾病史、药物史； 2. 评估患者意识状态、生命体征及血流动力学情况； 3. 评估患者的危险因素：高危因素（个体因素、环境因素、心理因素），诱发因素（危险疾病因素、医源性因素）； 4. 评估患者全身各管路固定情况，保证安全。 | | |
| **（二）准备** | | |
| 1. 护士准备 | （1）服装鞋帽整洁，符合着装要求，语言柔和恰当，态度和蔼可亲。 （2）核对患者信息：两种以上的方法核对。 （3）七步洗手法洗手。 | |
| 2. 用物准备 | 筛查工具：CAM-ICU评估量表。 | |
| **操作中** | | |
| 1. 核对信息，患者准备 | 1. 携用物至床旁。 2. 再次核对患者信息（同前）。 | |
| 2. CAM-ICU方法 | **评估特征1：意识状态急性改变或波动** （1）患者的意识状态是否与其基线状况不同？ （2）在过去的 24 小时内，患者的意识状态是否有任何波动？ （3）表现为镇静量表、GCS或既往谵妄评估得分的波动。上面任何一个问题的答案为“是”，特征1即为阳性。 | **基线意识状态**：患者入院前的意识状态。从患者家属、朋友或病历中获取该信息，并 将此记录在病历中，以促进医务人员间的沟通。 |
| | **评估特征2：注意力障碍** ①数字法 指导语：握着手对患者说：“我要给您朗读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’。提一下我的手。”然后用正常语调、按顺序朗读下列数字。20080388 判断：当读到数字“8”时，患者没有捏手，或者读到其他数字时患者做出捏手的动作，均为错误。 ②图片法 第1步：5张图片（从绿色卡片开始） 指导语：对患者说：“先生或女士，我要给您看几张常用物品的图片，请仔细看并尽量记住每张图片，因为一会儿我要问您哪些图片您已经看过。”然后，给患者看第一步的图片，同时说出每张图片上物品的名称，反复评估时需每天更换图片册。给患者看前5张图片，每张看3s。 第2步：10张图片（从红色卡片开始） 指导语：对患者说：“现在我要给您多看几张图片，其中有些图片您刚才已经看过，有些您没看过，当您看每一张图片时请告诉我您刚才是否看过这张图片，点头表示看过（示范），摇头表示没看过（示范）。”然后给患者看10张图片（5张看过，5张没看过），每张看3s。 评分：本检查是根据第2步错误回答“看过”或“未看过”的图片个数计算。10个数字或图片，错误数>2个，特征2即为阳性。 | 当患者使用镇静剂时，给药所导致的意识状态改变也被认为是意识状态的波动，因为一般很难完全区分是疾病导致的意识改变还是药物导致的意识改变。 提问时尽量将答案为“是”和“否”的题交替使用。反复评估时，可以交替使用另一套是非题。 |
| | **评估特征3：意识水平改变** 如果患者当前的意识水平是除清醒（RASS0分）以外的任何状态，特征3即为阳性。 | |
| | **评估特征4：思维混乱（4道是非题：1个指令执行）是非题：** 第一组问题：（1）西瓜瓤是红色的吗？（2）鸡生活在水里吗？（3）50米比100米长对吗？（4）沙子可以吃吗？ 第二组问题：（1）土豆里面是红色的吗？（2）鱼是生活在水里的吗？（3）100元比10元多吗？（4）青菜可以炒来吃吗？ | 即使患者回答是非题的正确率为100%，还是推荐评估两步指令执行，因为患者有可能是因幸运而将4个问题全猜对。 |
| 3. 执行指令 | 检查者在患者面前伸出2根手指，跟患者说“伸出这几根手指”，然后说：“现在用另一只手伸出同样的手指”。 如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一根手指”。是非题+执行指令（共5个）的错误数>1，特征4为阳性。 | |
| 4. CAM-ICU总体评估 | 特征1+特征2+特征3或特征4阳性=CAM-ICU阳性 | |
| **操作后** | | |
| 1. 洗手，结果告知 | 1. 洗手记录；告诉患者或家属筛查结果，介绍预防谵妄的措施。 2. 收拾用物，七步洗手法洗手。 | |
| 2. 记录，报告异常 | 记录患者的结果（阴/阳性）。 | |

## 血管内热交换低温治疗操作流程

## 控温毯操作流程

## 卒中患者院内评估与管理

| 操作步骤 | 操作程序 | 注意事项 |
|----------|----------|----------|
| **自行就诊/院内胸痛评估** | | |
| **急诊室评估与处置** | 疑似缺血性脑卒中(AIS)患者来院后,急诊分诊护士依据FAST（Face脸、Arm手臂、Speech言语、Time时间）原则和病史初步识别。 | 立即启动绿色通道,直接分诊至急诊CT室,同时通过广播系统呼叫卒中中心医生至急诊CT室。 |
| | 由医生陪同完成CT检查,先检查后付费,出具临时或口头报告。 | 若为120入院，可直接进入该步骤。 |
| | 入一站式卒中中心,医生和护士并行抢救,医生询问病史、体格检查、查阅病例资料、NIHSS评分、结合宣传图表及视频向家属讲解病情、完成溶栓知情同意书签字、开医嘱等。 | |
| **实验室检查** | 同时护士吸氧、采集生命体征、心电图、在右肘正中静脉用20G留置针建立静脉通道、留取血标本、监测血糖。 | 如果血压、血糖偏高,使用备用降压药物、胰岛素降血压和血糖,要求10min内完成。 |
| **诊断** | 根据检查结果医生可第一时间在系统中查看,如遇疑难问题或跨学科问题,急诊医生立即启动多学科会诊,共同确定诊治方案。 | |

## 卒中患者的护理

| 护理措施 | 操作要点 |
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| **即刻护理措施** | 1. 立即给予患者卧床，避免情绪激动；床头可抬高，保持呼吸道通畅，给氧，呕吐患者可侧卧或头偏向一侧，及时清除口腔内分泌物和呕吐物，舌后坠者予以口咽通气管协助通气，必要时做好气管插管或气管切开的准备。 2. 心电监护，密切观察患者的生命体征意识、瞳孔及肢体的变化，评估是否有意识障碍加重、血压升高、瞳孔不等大、呕吐等再出血及颅内压增高表现，是否并发心肌梗死或心律失常。 3. 建立静脉通路，遵医嘱准确给药及正确留取血液标本进行血常规、出凝血时间、血糖等检查。 4. 对烦躁不安者，予以床栏，必要时给予保护性约束，防止坠床。 5. 迅速协助完成脑 CT 扫描。 |
| **降低颅内压** | 遵医嘱应用脱水药，通常使用20%甘露醇、呋塞米等药物。20%甘露醇为高渗性液体，应选择粗大的上肢静脉进行留置针输注，保证在15~30min内滴完，并注意保护血管及局部组织，防止外渗。密切观察瞳孔、血压、尿量的变化，监测肾功能和血液电解质浓度，动态评估用药效果及药物副作用。 |
| **溶栓护理** | 严格按医嘱剂量给药，密切观察患者有无出血倾向，如头痛、呕吐、意识障碍加重等脑出血症状，以及牙龈、皮肤黏膜、穿刺部位、消化道出血征象。 |
| **调整血压** | 急性期血压升高是对颅内压升高的一种代偿反应，一般不需紧急处理，但过高的血压增加再出血的风险。一般来说，缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理，血压持续升高，收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可给予降压治疗。遵医嘱静脉应用降压药物时，需使用输液泵严格控制给药速度，加强血压监测并随时根据血压调整滴速，以免血压下降过快导致颅脑低灌注。此外，血压升高也可因躁动、气道梗阻、膀胱充盈等因素引起，需注意去除这些诱因。 |
| **物理降温** | 出血性脑卒中急性期发热较多见，降低体温，使脑代谢率降低、耗氧量减少，有利于保护脑细胞和减轻脑水肿。可用头枕冰袋、冰帽、冰行物理降温，最好使体温保持在33~35℃。 |
| **并发症护理** | 1. 高血糖：当血糖>10mmoL时，应遵医嘱予以胰岛素治疗，将血糖控制在7.8~10mmo1/L，注意监测血糖，避免低血糖。 2. 心脏损伤：动态心电监测，随时做好检查心肌损伤标志物的准备，及时发现和治疗心脏损伤。 3. 上消化道出血：密切观察患者有无呕血、黑便等消化道出血征象，遵医嘱给予预防性措施。 |